martes, 27 de febrero de 2018
lunes, 12 de febrero de 2018
A Mother's journey
Nadie quiere escuchar las palabras "Su hijo tiene cáncer". Cuando mira a la cara a una persona con cáncer, es posible que no tenga idea de lo que está sucediendo más allá de la quimioterapia y la radiación. Es la naturaleza humana apartarse. Pero es una vida real, a menudo cruda, y está sucediendo en hogares en todo el país, donde más de 1 millón de personas son diagnosticadas cada año. Se otorgan miles de millones de dólares a la investigación del cáncer, pero prácticamente no se brinda nada para ayudar a las familias a superar los desafíos emocionales y financieros que les permiten pasar tiempo con su hijo moribundo. A través de los ojos de Cyndie French y Derek Madsen, podemos ver que este podría haber sido el regalo más preciado en el momento más vital. Esta historia de un año que narra la historia de una madre soltera, Cyndie French, de 40 años, y su hijo Derek Madsen, de 11 años, no es una saga común del cáncer. Las fotografías a menudo nos llevan a lugares donde no podemos ir cómodamente, mostrando el impacto emocional en las finanzas, la pérdida de trabajo y la compleja relación entre una madre y su hijo preadolescente. Nos llevan más allá de las citas con el médico que tienen malas noticias para la ira implacable de un niño pequeño con neuroblastoma, un cáncer infantil raro y agresivo, ya que su madre se debate entre dejar su negocio, tirar carros e intentar ganar dinero y cuidar para su hijo moribundo El impacto emocional en ellos es lo suficientemente significativo como para romper el tejido de lo que define a una familia, la orientación y el apoyo de los padres. Derek murió en su casa en los brazos de su madre en mayo de 2006. Esta no es una historia sobre su muerte. Es la historia de cómo vivió y cómo fue guiado con el amor incondicional, la persistencia y la paciencia de su madre a pesar de todo.
Premio Pulitzer 2007
Renee C. Byer
"A MOTHER'S JOURNEY"
Disponible en http://www.poyi.org/64/WUA/first_01.php
Otra sobre la labor del médico
"La labor del médico no es indicar qué sería lo mejor para el paciente, es dirigirlo hacia lo que tenga más posibilidades de éxito"
Osio, Mónica. "Modelos de atención en cuidados paliativos. Distintos conceptos de lo que es calidad de vida y buena muerte”. Diplomado de Cuidados paliativos. Universidad Anáhuac. 10 de febrero de 2018.
sobre la labor del médico
"El médico acompaña en los procesos vitales; cura, no salva vidas"
Osio, Mónica. "Modelos de atención en cuidados paliativos. Distintos conceptos de lo que es calidad de vida y buena muerte”. Diplomado de Cuidados paliativos. Universidad Anáhuac. 10 de febrero de 2018.
sobre Obstinación terapéutica
"No todo lo
técnicamente posible es siempre éticamente válido"
Osio, Mónica.
"Modelos de atención en cuidados paliativos. Distintos conceptos de lo que
es calidad de vida y buena muerte”. Diplomado de Cuidados paliativos.
Universidad Anáhuac. 10 de febrero de 2018.
miércoles, 7 de febrero de 2018
martes, 6 de febrero de 2018
Pacientes al final de la vida
Guía informativa para familia y cuidadores
Material disponible en http://saludcantabria.es/uploads/pdf/ciudadania/cp_cantabria-pacientes.pdf
Técnica de respiración consciente
Una buena manera de reducir los niveles de ansiedad, a los que muchas veces nos encontramos sometidos, es lo que se conoce con el nombre de RESPIRACIÓN CONSCIENTE.
Se trata de desviar nuestra atención hacia la punta de nuestra nariz fijándonos en las veces que inhalamos y exhalamos. Si te das cuenta, cuando fijas tus ojos en esa parte de tu anatomía tu mente automáticamente bloquea cualquier otro tipo de pensamiento, lo cual resulta muy útil cuando pretendemos que los pensamientos negativosno dominen nuestra vida.
Con dicha técnica logramos alcanzar la calma mental y por tanto favorecemos a una posible entrada de pensamientos positivos para invertir la corriente de nuestra mente.
Dentro de este mismo grupo de RESPIRACIÓN CONSCIENTE encontramos otro ejercicio que facilita la relajación de todo nuestro organismo. Se trata de fijar nuestra atención cuando respiramos de tal manera que si empleamos 3 segundos para inhalar, debemos emplear 6 segundos para exhalar. Es decir, exhalamos el doble de tiempo que inhalamos por lo que conseguimos que nuestro cuerpo reduzca cualquier ritmo vital ayudando con ello al bienestar emocional.
Animaros a probar estas técnicas cuando creáis que no sois capaces por vosotros mismos de bloquear los pensamientos negativos para seguir adelante, ya veréis que funcionan muy bien.
Publicado por CIARA MOLINA, Psicóloga Emocional, Máster en Dirección de Recursos Humanos en http://www.ciaramolina.com/tecnica-respiracion-consciente/
Preocupaciones
El petirrojo le dijo al gorrión: "¡Cómo me gustaría saber por que estos seres humanos están llenos de ansiedad y se afligen mientras corren de un lado para otro!"
El gorrión le respondió: "Creo, mi amigo, que debe ser que no tienen un Padre celestial como el que nos cuida a mí y a ti"
El gorrión le respondió: "Creo, mi amigo, que debe ser que no tienen un Padre celestial como el que nos cuida a mí y a ti"
-Elizabeth Cheney
Carta a Dios de un sacerdote antes de morir
José Luis Martín Descalzo es un sacerdote, periodista y escritor
español proveniente de una familia profundamente cristiana de la que era el
menor de cuatro hermanos. Completó sus estudios de Historia y Teología en la
Pontificia Universidad Gregoriana de Roma. Se ordenó sacerdote en 1953. Ejerció
como profesor y como director de una compañía de teatro de cámara. Durante el
Concilio Vaticano II fue corresponsal de prensa. Como periodista, dirigió
varias revistas y un programa televisivo. Escribió numerosas obras literarias,
de las cuales destacaron: «Vida y misterio de Jesús de Nazaret» y «Razones:
para vivir, para la esperanza, para la alegría, para el amor y desde la otra
orilla», que recogieron muchos de los artículos periodísticos que estaban
basados en hechos reales y cotidianos.
Tuvo la vida de un “sacerdote de a pie” y con profunda sencillez busco
ser fiel a su vocación. Desde joven padeció una grave enfermedad cardíaca y
renal que lo obligó a estar sometido a diálisis durante muchos años. Vivió en
todo momento sin dejar de sembrar esperanza, hasta su muerte en Madrid, el 11
de junio de 1991. Acá les dejamos su último artículo antes de morir, una carta
a Dios, un precioso texto digno de ser meditado y compartido.
Gracias. Con esta palabra podría concluir esta carta, Dios o, “amor
mío”. Porque eso es todo lo que tengo que decirte: gracias, gracias. Si desde
la altura de mis cincuenta y cinco años vuelvo mi vista atrás, ¿qué encuentro
sino la interminable cordillera de tu amor? No hay rincón en mi historia en el
que no fulgiera tu misericordia sobre mí. No ha existido una hora en que no
haya experimentado tu presencia amorosa y paternal acariciando mi alma.
Ayer mismo recibía la carta de una amiga que acaba de enterarse de mis
problemas de salud, y me escribe furiosa: «Una gran carga de rabia invade todo
mi ser y me rebelo una vez y otra vez contra ese Dios que permite que personas
como tú sufran». ¡Pobrecilla! Su cariño no le deja ver la verdad. Porque
–aparte de que yo no soy más importante que nadie– toda mi vida es testimonio de
dos cosas: en mis cincuenta años he sufrido no pocas veces de manos de los
hombres. De ellos he recibido arañazos y desagradecimientos, soledad e
incomprensiones.Pero de ti nada he recibido sino una interminable siembra de
gestos de cariño. Mi última enfermedad es uno de ellos.
Me diste primero el ser. Esta maravilla de ser hombre. El gozo de
respirar la belleza del mundo. El de encontrarme a gusto en la familia humana.
El de saber que, a fin de cuentas, si pongo en una balanza todos esos arañazos
y zancadillas recibidos serán siempre muchísimo menores que el gran amor que
esos mismos hombres pusieron en el otro platillo de la balanza de mi vida. ¿He
sido acaso un hombre afortunado y fuera de lo normal? Probablemente. Pero, ¿en
nombre de qué podría yo ahora fingirme un mártir de la condición humana si sé
que, en definitiva, he tenido más ayudas y comprensión que dificultades?
Y, además, tú acompañaste el don de ser con el de la fe. En mi infancia
yo palpé tu presencia a todas horas. Para mí, tu imagen fue la de un Dios
sencillo. Jamás me aterrorizaron con tu nombre. Y me sembraron en el alma esa
fabulosa capacidad: la de saberme amado, la de sentirme amado, la de
experimentar tu presencia cotidiana en el correr de las horas. Hay entre los
hombres –lo sé– quienes maldicen el día de su nacimiento, quienes te gritan que
ellos no pidieron nacer. Tampoco yo lo pedí, porque antes no existía. Pero de
haber sabido lo que sería mi vida, con qué gritos te habría implorado la
existencia, y ésta, precisamente, que de hecho me diste.
Supongo que fue absolutamente decisivo el nacer en la familia que tú me
elegiste. Hoy daría todo cuanto después he conseguido solo por tener los padres
y hermanos que tuve. Todos fueron testigos vivos de la presencia de tu amor. En
ellos aprendí –¡qué fácilmente!– quién eras y cómo eres. Desde entonces amarte
–y amar, por tanto, a todos y a todo– me empezó a resultar cuesta abajo. Lo
absurdo habría sido no quererte. Lo difícil habría sido vivir en la amargura.
La felicidad, la fe, la confianza en la vida fueron, para mí, como el plato de
natillas que mamá pondría, infaliblemente, a la hora de comer. Algo que vendría
con toda seguridad. Y que si no venía, era simplemente porque aquel día estaban
más caros los huevos, no porque hubiera escaseado el amor. Entonces aprendí
también que el dolor era parte del juego. No una maldición, sino algo que
entraba en el sueldo de vivir; algo que, en todo caso, siempre sería
insuficiente para quitarnos la alegría.
Gracias a todo ello, ahora –siento un poco de vergüenza al decirlo– ni
el dolor me duele, ni la amargura me amarga. No porque yo sea un valiente, sino
sencillamente porque al haber aprendido desde niño a contemplar ante todo las
zonas positivas de la vida y al haber asumido con normalidad las negras,
resulta que, cuando éstas llegan, ya no son negras, sino solo un tanto grises.
Otro amigo me escribe en estos días que podré soportar la diálisis
«chapuzándome en Dios». Y a mí eso me parece un poco excesivo y melodramático.
Porque o no es para tanto o es que de pequeño me «chapuzaron» ya en la
presencia «normal» de Dios, y en ti me siento siempre como acorazado contra el
sufrimiento. O tal vez es que el verdadero dolor aún no ha llegado.
A veces pienso que he tenido
«demasiado buena suerte». Los santos te ofrecían cosas grandes. Yo nunca he
tenido nada serio que ofrecerte. Me temo que, a la hora de mi muerte, voy a
tener la misma impresión que en ese momento tuvo mi madre: la de morirme con
las manos vacías, porque nunca me enviaste nada realmente cuesta arriba para
poder ofrecértelo. Ni siquiera la soledad. Ni siquiera esos descensos a la nada
con que tú regalas a veces a los que verdaderamente fueron tuyos. Lo siento.
Pero ¿qué hago yo si a mí no me has abandonado nunca? A veces me avergüenzo
pensando que me moriré sin haber estado nunca a tu lado en el huerto de los
olivos, sin haber tenido yo mi agonía de Getsemaní. Pero es que tú –no sé por
qué– jamás me sacaste del domingo de Ramos. Incluso alguna vez –en mis sueños
heroicos– he pensado que me habría gustado tener yo también una buena crisis de
fe para demostrarte a ti y a mismo que la tengo. Dicen que la auténtica fe se
prueba en el crisol. Y yo no he conocido otro crisol que el de tus manos
siempre acariciantes.
Y no es, claro, que yo haya sido mejor que los demás. El pecado ha
puesto su guarida en mí y tú y yo sabemos hasta qué profundidades.Pero la
verdad es que ni siquiera en las horas de la quemadura he podido experimentar
plenamente la llama negra del mal de tanta luz como tú mantenías a mi lado. En
la miseria he seguido siendo tuyo. Y hasta me parece que tu amor era tanto más
tierno cuantas más niñerías hacía yo.
También me gustaría presumir ante ti de persecuciones y dificultades.
Pero tú sabes que, aun en lo humano, me rodeó siempre más gente estupenda que
traidora y que recibí por cada incomprensión diez sonrisas. Que tuve la fortuna
de que el mal nunca me hiciera daño y, sobre todo, que no me dejara amargura
dentro. Que incluso de aquello saqué siempre ganas de ser mejor y hasta misteriosas
amistades.
Luego me diste el asombro de mi vocación. Ser cura es imposible, tú lo
sabes. Pero también maravilloso, yo lo sé. Hoy no tengo, es cierto, el
entusiasmo de enamorado de los primeros días. Pero, por fortuna, no me he
acostumbrado aún a decir misa y aún tiemblo cada vez que confieso. Y sé aún lo
que es el gozo soberano de poder ayudar a la gente –siempre más de lo que yo
personalmente sabría– y el de poder anunciarles tu nombre. Aún lloro –¿sabes?–
leyendo la parábola del hijo pródigo. Aún –gracias a ti– no puedo decir sin
conmoverme esa parte del Credo que habla de tu pasión y de tu muerte.
Porque, naturalmente, el mayor de tus dones fue tu Hijo, Jesús. Si yo
hubiera sido el desgraciado de los hombres, si las desgracias me hubieran
perseguido por todos los rincones de mi vida, sé que me habría bastado recordar
a Jesús para superarlas. Que tú hayas sido uno de nosotros me reconcilia con
todos nuestros fracasos y vacíos.¿Cómo se puede estar triste sabiendo que este
planeta ha sido pisado por tus pies? ¿Para qué quiero más ternuras que la de
pensar en el rostro de María?
He sido feliz, claro. ¿Cómo no iba a serlo? Y he sido feliz ya aquí,
sin esperar la gloria del cielo. Mira, tú ya sabes que no tengo miedo a la
muerte, pero tampoco tengo ninguna prisa porque llegue. ¿Podré estar allí más
en tus brazos de lo que estoy ahora? Porque éste es el asombro: el cielo lo
tenemos ya desde el momento en que podemos amarte. Tiene razón mi amigo
Cabodevilla: nos vamos a morir sin aclarar cuál es el mayor de tus dones: si el
de que tú nos ames o el de que nos permitas amarte.
Por eso me da tanta pena la gente que no valora sus vidas. Pero ¡sí
estamos haciendo algo que es infinitamente más grande que nuestra naturaleza:
amarte, colaborar contigo en la construcción del gran edificio del amor!
Me cuesta decir que aquí te damos gloria. ¡Eso sería demasiado! Yo me
contento con creer que mi cabeza reposando en tus manos te da la oportunidad de
quererme. Y me da un poco de risa eso de que nos vas a dar el cielo como
premio. ¿Como premio de qué? Eres un tramposo: nos regalas tu cielo y encima
nos das la impresión de haberlo merecido. El amor, tú lo sabes muy bien, es él
solo su propia recompensa. Y no es que la felicidad sea la consecuencia o el
fruto del amor. El amor ya es, por sí solo, la felicidad. Saberte Padre es el
cielo. Claro que no me tienes que dar porque te quiera. Quererte ya es un don.
No podrás darme más.
Por todo eso, Dios mío, he querido hablar de ti y contigo en esta
página final de mis «Razones para el amor». Tú eres la última y la única razón
de mi amor. No tengo otras. ¿Cómo tendría alguna esperanza sin ti? ¿En qué se
apoyaría mi alegría si nos faltases tú? ¿En qué vino insípido se tornarían
todos mis amores si no fueran reflejo de tu amor? Eres tú quien da fuerza y
vigor a todo. Y yo sé sobradamente que toda mi tarea de hombre es repetir y
repetir tu nombre. Y retirarme.
Publicado originalmente en https://catholic-link.com/carta-dios-sacerdote-antes-morir/
Control del dolor es ya un derecho
Todas las unidades médicas tienen la obligación de brindar tratamientos paliativos a pacientes con enfermedades terminales o crónicas
CIUDAD DE MÉXICO, 7 de diciembre.-Todos los pacientes que tienen cáncer, enfermedades terminales o crónicas que merman su calidad de vida podrán recibir cuidados paliativos, a fin de aminorar el sufrimiento que les causa el padecimiento.
Este derecho se establecerá en el Diario Oficial de la Federación (DOF), de modo que ninguna instancia pública de salud deberá negar ese servicio médico a quienes necesitan tratamiento para el dolor que provoca la enfermedad crónica o terminal que padecen.
Así lo aprobó el Consejo de Salubridad General en su primera Reunión Ordinaria, que fue encabezada por la secretaria de Salud, Mercedes Juan, quien señaló que ese acuerdo se publicará en el DOF “para que unidades médicas que atienden a estos pacientes brinden ese tipo de atención con base en la Guía Práctica Clínica en Cuidados Paliativos”.
Al respecto, el secretario del Consejo de Salubridad General, Leobardo Ruiz, explicó que esa guía detalla el manejo que requieren esos pacientes, desde el contexto del manejo del dolor, hasta la formación de recursos humanos.
Con ese acuerdo, este tipo de atención se ofrecerá a pacientes ambulatorios, a los que están en sus casas y no pueden salir, y a quienes están hospitalizados en el segundo nivel o en instituciones de alta especialidad.
El secretario del Consejo de Salubridad también aseveró que los cuidados paliativos son importantes porque no sólo calman el dolor, sino que disminuyen la angustia por la situación en la que viven pacientes que van mermando su calidad de vida por su enfermedad.
Además, recordó que el sector salud tiene un cuadro básico de 52 medicamentos, que se pueden utilizar para aliviar las molestias en estos pacientes, como analgésicos, tranquilizantes, relajantes musculares, antiinflamatorios y esteroides.
Al aprobar ese acuerdo, los especialistas del Consejo de Salubridad subrayaron que también será necesario entrenar a médicos, fisioterapistas, tanatólogos, sicólogos y personas que trabajan con esos pacientes.
Según la Secretaría de Salud, los cuidados paliativos deben controlar el dolor y otros malestares en enfermedades que no responden a tratamientos curativos, de modo que es necesario que un grupo multidisciplinario los atienda, en el que es necesario incluir la activación física de los enfermos, ya que eso aminora las molestias, porque necesitan reposo, pero salir de una vida sedentaria.
Reportaje de LILIAN HERNÁNDEZ publicado el 07/12/2014 en http://www.excelsior.com.mx/nacional/2014/12/07/996273
“La mitad de los enfermos que necesitan cuidados paliativos al final de su vida no los reciben"
El responsable de elaborar el Plan de Cuidados Paliativos de Canarias, el doctor Marcos Gómez Sancho, reconoce las graves carencias que poseen estos servicios en el Archipiélago
Considerado uno de los precursores de los cuidados paliativos en España, el doctor Marcos Gómez Sancho fue el escogido por la Consejería de Sanidad para elaborar el plan regional de paliativos que contempla la Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona ante el Proceso Final de su Vida. El trabajo, pese a su experiencia, está resultando complejo, sobre todo porque en los últimos años Canarias se ha situado a la cola en cuanto a desarrollo de estos servicios.
-¿En qué situación se encuentran actualmente los cuidados paliativos en Canarias?
“Nuestra comunidad autónoma fue de las primeras en España, junto con Cataluña, donde se empezaron a desarrollar los cuidados paliativos hace unos 27 años, en el centro El Sabinal de Las Palmas, y posteriormente en el Hospital de Ofra de Tenerife. Durante los primeros años hubo un desarrollo muy importante, que desgraciadamente se frenó hace 10 o 12 años, por lo que podemos decir que estamos peor que entonces, entre otras cosas porque las necesidades han aumentado y los recursos han disminuido. Hemos pasado de ser prácticamente la primera región con mejor desarrollo de los cuidados paliativos, a estar entre las dos o tres últimas del país”.
-¿Y por qué se ha llegado a esa situación?
“Porque nos faltan muchos recursos y una gestión política adecuada, porque no había un programa como el que estamos diseñando. Se ha llegado a esta situación porque no ha habido una administración que apoyase a los profesionales y que tuviese iniciativa, como sí ocurrió hace 15 o 20 años. Por eso, era algo urgente poner en marcha este plan, y así lo entendió el nuevo consejero, que es un hombre muy sensible a este tema, porque antes incluso de ocupar la Consejería ya fue uno de los promotores principales de la Ley de Garantías de las personas al final de la vida”.
-¿Cuáles son las necesidades más acuciantes?
“Las necesidades son de todo tipo, porque actualmente solo tenemos una cobertura aproximada de cuidados paliativos para el 50% de los pacientes canarios que los necesitan. Por eso, hacen falta más camas de paliativos en los centros hospitalarios, más equipos de asistencia domiciliaria, porque así se contempla también en la ley canaria; hace falta mayor formación y capacitación de los profesionales de la red sanitaria del Servicio Canario de la Salud, porque los cuidados paliativos no los deben proporcionar solo recursos especializados, sino que todos los médicos y enfermeros del sistema deben arrimar el hombro y atender a los enfermos terminales. Y para eso hay que establecer un programa de capacitación adecuado. Luego hay problemas muy graves, como la falta de estabilidad laboral, porque como no existe especialidad no pueden salir a concurso las plazas, por lo que la inmensa mayoría de los profesionales que se ocupan de los cuidados paliativos son interinos, que llevan muchos años, algunos hasta 25, en la misma situación. Por eso, se podría crear una categoría profesional para dar más estabilidad a esos profesionales. Y hay un problema añadido de injusticia y falta de equidad, porque dependiendo de dónde vive una persona recibe una atención u otra, incluso dentro de las islas mayores”.
-¿Todas estas cuestiones están contempladas en ese plan?
“Sí. Se trata de un plan ambicioso, porque trata de dar respuesta a los problemas que tienen los pacientes con enfermedades avanzadas al final de su vida”.
En el grupo de pacientes canarios que necesitan cuidados paliativos y no los reciben hay muchos menores, una problemática todavía más grave si cabe….
“Sin duda. En el caso de los menores todavía es mucho más grave, porque se calcula que la cobertura de cuidados paliativos para niños que los necesitan está solo en el 10%. En Gran Canaria hay un servicio pediátrico en el Hospital Negrín, pero en Tenerife no hay ninguno. Por eso, habrá que ponerlo en marcha, porque se trata de situaciones más dramáticas. Y no solo hay carencias en el caso de los menores, también en la equidad de las patologías. Por ejemplo, se atiende bien a los enfermos de cáncer, pero hay otros muchos que tienen las mismas necesidades y que la cobertura todavía es menor, como es el caso de las personas con insuficiencias orgánicas, pacientes con enfermedades de motoneuronas, con demencias muy avanzadas o personas geriátricos con pluripatologías”.
[su_pullquote]”El caso de los niños es si cabe más grave, porque solo el 10% de los que la precisan recibe esta atención”[/su_pullquote]
-¿Cuáles son los plazos que contempla el plan, en cuanto a desarrollo y puesta en marcha?
“Esperamos tenerlo terminado en marzo o abril del próximo año, pero en octubre queremos presentar un proyecto formal, para que se puedan discutir las líneas fundamentales y hacer los cambios que sean necesarios”.
“Sin duda. En el caso de los menores todavía es mucho más grave, porque se calcula que la cobertura de cuidados paliativos para niños que los necesitan está solo en el 10%. En Gran Canaria hay un servicio pediátrico en el Hospital Negrín, pero en Tenerife no hay ninguno. Por eso, habrá que ponerlo en marcha, porque se trata de situaciones más dramáticas. Y no solo hay carencias en el caso de los menores, también en la equidad de las patologías. Por ejemplo, se atiende bien a los enfermos de cáncer, pero hay otros muchos que tienen las mismas necesidades y que la cobertura todavía es menor, como es el caso de las personas con insuficiencias orgánicas, pacientes con enfermedades de motoneuronas, con demencias muy avanzadas o personas geriátricos con pluripatologías”.
[su_pullquote]”El caso de los niños es si cabe más grave, porque solo el 10% de los que la precisan recibe esta atención”[/su_pullquote]
-¿Cuáles son los plazos que contempla el plan, en cuanto a desarrollo y puesta en marcha?
“Esperamos tenerlo terminado en marzo o abril del próximo año, pero en octubre queremos presentar un proyecto formal, para que se puedan discutir las líneas fundamentales y hacer los cambios que sean necesarios”.
-Este plan se incluye dentro de la Ley de Muerte Digna aprobada por Canarias en enero de 2015. Desde su experiencia, ¿cree que es una buena ley?
“La ley está bien hecha, es clara y tiene una serie de directrices, entre ellas las creación de este programa regional de cuidados paliativos, que es una consecuencia de esta ley. También se habla de que los enfermos que quieran ser tratados en sus domicilios puedan recibir esa atención; habla de actuaciones individuales para los pacientes que tengan que estar en el hospital, algo que actualmente no se cumple en toda la comunidad. Y a todo eso obliga esta ley”.
“La ley está bien hecha, es clara y tiene una serie de directrices, entre ellas las creación de este programa regional de cuidados paliativos, que es una consecuencia de esta ley. También se habla de que los enfermos que quieran ser tratados en sus domicilios puedan recibir esa atención; habla de actuaciones individuales para los pacientes que tengan que estar en el hospital, algo que actualmente no se cumple en toda la comunidad. Y a todo eso obliga esta ley”.
-¿Y se va a dotar esa ley de los recursos económicos necesarios para desarrollarla como es debido?
“Es de suponer que la intención del Gobierno es que así sea, porque no tendría sentido establecer un programa de cómo hay que hacer las cosas y no tener la voluntad de llevarlas a cabo. Por eso, se va a establecer una agenda para que en pocos años se ponga en marcha todo lo recogido en ese plan de cuidados paliativos”.
“Es de suponer que la intención del Gobierno es que así sea, porque no tendría sentido establecer un programa de cómo hay que hacer las cosas y no tener la voluntad de llevarlas a cabo. Por eso, se va a establecer una agenda para que en pocos años se ponga en marcha todo lo recogido en ese plan de cuidados paliativos”.
Artículo de JOSÉ LUIS CÁMARA publicado el 25/03/2016 ·en http://diariodeavisos.elespanol.com/2016/03/jueves-la-mitad-los-enfermos-necesitan-cuidados-paliativos-al-final-vida-no-los-reciben/
Percepción de la intensidad del dolor
El método más usado para evaluar el dolor en pacientes crónicos es mediante la Escala Visual Análoga (EVA) y la Escala Verbal Análoga (EVERA), medidas diseñadas para poder cuantificar la intensidad de la experiencia dolorosa a fin de contar con datos objetivos que guíen el curso de los tratamientos.
Sin embargo se ha cuestionado el uso de estas mediciones en diversos estudios. En el campo perceptual Wolrich, Poots, Kuehler, Rice, Rahman y Bantel (2014) midieron la forma en que los pacientes londinenses con dolor crónico, dolor agudo y sin dolor (pacientes control) dan sentido a las escalas numéricas y verbales. Para ello, realizaron diversas tareas perceptuales de en las que se pedía a los pacientes, colocar números en una línea continua y reconocieran el número que correspondería a una marca situada en una línea horizontal.
Encontraron que los pacientes con dolor tienen mayor número de errores al representar un número de manera verbal y visual que los pacientes sin dolor, a si mismo, la magnitud del error era dos mayor al grupo control, este patrón es similar las respuestas emitidas por pacientes con accidentes cerebrovasculares (Doricchi, Guariglia, Gasparini & Tomaiuolo, 2005)
Al comparar el dolor agudo y crónico sobre la disfunción del sentido del número se encontró que los mecanismos iniciales del dolor agudo tienen un efecto pequeño sobre la función cerebral, y que al persistir dichos mecanismos conducen a cambios morfológicos y funcionales permanentes como los reportados por Smallwood, Laird, Ramage, Parkinson, Lewis, Clauw, Williams, Achmidt- Wilcke, Farrell, Eickhoff y Robin (2013) quienes observaron que el dolor crónico se asocia con reducción del volumen de la materia gris del cerebro en regiones asociadas y no al procesamiento del dolor.
Desde la perspectiva psicosocial en la valoración del dolor Robinson-Papp, George, Dorfman y Simpson (2015), preguntaron a pacientes con dolor crónico por diabetes, VIH y dolor de espalda baja, su opinión acerca de los instrumentos de evaluación.
Todos los pacientes se mostraron dudosos acerca de la de capacidad de dichos instrumentos para captar adecuadamente la intensidad de su dolor en el número o categoría reportada, ya que incluían factores de funcionalidad, estado emocional, opiniones de terceros, problemas para definir y clasificar las sensaciones como partes de un síndrome doloroso, dificultad para promediar el dolor en un periodo determinado debido a la variabilidad de la intensidad y dificultades con la memoria, y conflictos para considerar los valores extremos de las escalas por la condición crónica del dolor.
Por otro lado el uso de conceptos como "dolor medio” o “habitual" y "Buenos" días y "malos" días fueron constructos mejores entendidos por los pacientes. Lo anterior denota que el evaluador que quiera evaluar el dolor en pacientes crónicos deberá considerar mejorar la comunicación y tratar de comprender las sensaciones que el paciente incluye para mejorar los enfoques educativos e informativos del dolor (Robinson-Papp, George, Dorfman & Simpson, 2015)
Además es importante considerar que al ser el dolor crónico, su intensidad no debe ser la única medida, si no también contemplar causas y consecuencias del dolor para entender y aplicar un mejor tratamiento multimodal, puesto que lo cuantitativo no resume la experiencia y significado del dolor para cada paciente en particular. Con este fin un informe verbal detallado entre paciente y médico permitirá apreciar de manera amplia las experiencias del paciente y ofrecer empatía y orientación más completa (Ballantyne & Sullivan, 2015).
Bibliografía
Sin embargo se ha cuestionado el uso de estas mediciones en diversos estudios. En el campo perceptual Wolrich, Poots, Kuehler, Rice, Rahman y Bantel (2014) midieron la forma en que los pacientes londinenses con dolor crónico, dolor agudo y sin dolor (pacientes control) dan sentido a las escalas numéricas y verbales. Para ello, realizaron diversas tareas perceptuales de en las que se pedía a los pacientes, colocar números en una línea continua y reconocieran el número que correspondería a una marca situada en una línea horizontal.
Encontraron que los pacientes con dolor tienen mayor número de errores al representar un número de manera verbal y visual que los pacientes sin dolor, a si mismo, la magnitud del error era dos mayor al grupo control, este patrón es similar las respuestas emitidas por pacientes con accidentes cerebrovasculares (Doricchi, Guariglia, Gasparini & Tomaiuolo, 2005)
Al comparar el dolor agudo y crónico sobre la disfunción del sentido del número se encontró que los mecanismos iniciales del dolor agudo tienen un efecto pequeño sobre la función cerebral, y que al persistir dichos mecanismos conducen a cambios morfológicos y funcionales permanentes como los reportados por Smallwood, Laird, Ramage, Parkinson, Lewis, Clauw, Williams, Achmidt- Wilcke, Farrell, Eickhoff y Robin (2013) quienes observaron que el dolor crónico se asocia con reducción del volumen de la materia gris del cerebro en regiones asociadas y no al procesamiento del dolor.
Desde la perspectiva psicosocial en la valoración del dolor Robinson-Papp, George, Dorfman y Simpson (2015), preguntaron a pacientes con dolor crónico por diabetes, VIH y dolor de espalda baja, su opinión acerca de los instrumentos de evaluación.
Todos los pacientes se mostraron dudosos acerca de la de capacidad de dichos instrumentos para captar adecuadamente la intensidad de su dolor en el número o categoría reportada, ya que incluían factores de funcionalidad, estado emocional, opiniones de terceros, problemas para definir y clasificar las sensaciones como partes de un síndrome doloroso, dificultad para promediar el dolor en un periodo determinado debido a la variabilidad de la intensidad y dificultades con la memoria, y conflictos para considerar los valores extremos de las escalas por la condición crónica del dolor.
Por otro lado el uso de conceptos como "dolor medio” o “habitual" y "Buenos" días y "malos" días fueron constructos mejores entendidos por los pacientes. Lo anterior denota que el evaluador que quiera evaluar el dolor en pacientes crónicos deberá considerar mejorar la comunicación y tratar de comprender las sensaciones que el paciente incluye para mejorar los enfoques educativos e informativos del dolor (Robinson-Papp, George, Dorfman & Simpson, 2015)
Además es importante considerar que al ser el dolor crónico, su intensidad no debe ser la única medida, si no también contemplar causas y consecuencias del dolor para entender y aplicar un mejor tratamiento multimodal, puesto que lo cuantitativo no resume la experiencia y significado del dolor para cada paciente en particular. Con este fin un informe verbal detallado entre paciente y médico permitirá apreciar de manera amplia las experiencias del paciente y ofrecer empatía y orientación más completa (Ballantyne & Sullivan, 2015).
Bibliografía
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Resumen a cargo de de por Ana Roldán (Psicología, INCMNSZ) publicado en http://www.dolorypaliativos.org/art305.asp
Flexibilidad Psicológica en Dolor Crónico
Fomentar técnicas eficaces en el afrontamiento del Dolor Crónico (DC) es el objetivo principal de la terapia cognitivo conductual, sin embargo la identificación de patrones de conducta adaptativos y estrategias efectivas ha resultado difícil, la adherencia a las técnicas tradicionales en el manejo del DC, no predice el resultado en todos los pacientes (Vowles, McCracken, Sowden & Ashworth, 2014).
Una evaluación de 324 pacientes con DC que contestaron el Breve Inventario de afrontamiento al dolor (BPCI-2 por sus siglas en ingles), mostró que las estrategias tradicionales de afrontamiento no se relacionan con el funcionamiento del paciente, por el contrario, los elementos de Flexibilidad Psicológica (FP) se asocian confiable y significativamente con la reducción en la intensidad de dolor, el distrés y la ansiedad, la discapacidad física y psicosocial, el uso de medicación analgésica y el estatus laboral, estos resultados se mantuvieron en el seguimiento (McCracken & Morley, 2014).
Al evaluar la FP en 103 adultos con migraña se encontraron relaciones inversas entre las medidas de FP y la gravedad de la migraña, discapacidad, y la ansiedad relacionada con el dolor, por lo que una mayor aceptación de éste se asoció con un menor impacto del dolor de cabeza (Foote, Hamer, Roland, Landy & Smitherman, 2015).
Por su parte Wallace, McCracken, Weiss y Harbeck-Weber (2015), describen que en adolescentes DC la influencia del modelado de la FP de los padres permite que los adolescentes reporten mayores niveles de aceptación del dolor, menor discapacidad física, y menos síntomas depresivos.
La experiencia de dolor, por su difícil control y la pérdida de funcionalidad al intentar controlarlo, es una mezcla de sucesos, pensamientos, emociones y sensaciones encontradas, por lo que el objetivo de la FP es individualizar los objetivos para convivir con el dolor continúo y que su reducción en intensidad deje de ser lo más importante en la vida del paciente, permite la separación del contenido del pensamiento y una mejora en el funcionamiento emocional y social en relación con el dolor, además disminuye la rumiación y la evitación experiencial (McCracken, Barker, & Chilcot, 2014; Vowles, McCracken, Sowden & Ashworth, 2014).
La FP es un proceso cognitivo orientado al cambio de comportamiento a través de notar la influencia directa entre la interacción ambiente-pensamiento y al enfatizar los sentimientos de amplio alcance y otras experiencias psicológicas sobre conductas dirigidas a un objetivo (McCracken & Morley, 2014; Vlaeyen, 2014).
Incluye 6 procesos principales que dan forma a un enfoque terapéutico: defusión de pensamientos actuales, disposición a aceptar, considerando el yo como observador, tomar acción comprometida, la identificación de los valores y la toma de contacto con el momento presente (McCracken & Morley, 2014; Vlaeyen, 2014).
Tiene su base en los modelos operantes y la filosofía de la ciencia, resultado en procesos de intervención cómo: la Terapia de Aceptación y Compromiso, el énfasis en terapéuticas abiertas y compasivas, el aprendizaje experiencial directo, los usos no literales de lenguaje y métodos de cambio de conducta no didácticos (McCracken & Morley, 2014).
El breve inventario de Afrontamiento al dolor (BPCI-2) es la única medida que examina, específicamente, la FP en el contexto de afrontamiento. Al evaluarla, se observa mayor superposición de esta escala que la del manejo tradicional en la aceptación del dolor, sin embargo, las estrategias tradicionales también confluyen en el compromiso con las actividades, disposición del dolor y los valores exitosos, lo que puede dar cuenta de la evidencia en eficacia de ambas estrategias (Vowles, McCracken, Sowden & Ashworth, 2014).
Bibliografía
Una evaluación de 324 pacientes con DC que contestaron el Breve Inventario de afrontamiento al dolor (BPCI-2 por sus siglas en ingles), mostró que las estrategias tradicionales de afrontamiento no se relacionan con el funcionamiento del paciente, por el contrario, los elementos de Flexibilidad Psicológica (FP) se asocian confiable y significativamente con la reducción en la intensidad de dolor, el distrés y la ansiedad, la discapacidad física y psicosocial, el uso de medicación analgésica y el estatus laboral, estos resultados se mantuvieron en el seguimiento (McCracken & Morley, 2014).
Al evaluar la FP en 103 adultos con migraña se encontraron relaciones inversas entre las medidas de FP y la gravedad de la migraña, discapacidad, y la ansiedad relacionada con el dolor, por lo que una mayor aceptación de éste se asoció con un menor impacto del dolor de cabeza (Foote, Hamer, Roland, Landy & Smitherman, 2015).
Por su parte Wallace, McCracken, Weiss y Harbeck-Weber (2015), describen que en adolescentes DC la influencia del modelado de la FP de los padres permite que los adolescentes reporten mayores niveles de aceptación del dolor, menor discapacidad física, y menos síntomas depresivos.
La experiencia de dolor, por su difícil control y la pérdida de funcionalidad al intentar controlarlo, es una mezcla de sucesos, pensamientos, emociones y sensaciones encontradas, por lo que el objetivo de la FP es individualizar los objetivos para convivir con el dolor continúo y que su reducción en intensidad deje de ser lo más importante en la vida del paciente, permite la separación del contenido del pensamiento y una mejora en el funcionamiento emocional y social en relación con el dolor, además disminuye la rumiación y la evitación experiencial (McCracken, Barker, & Chilcot, 2014; Vowles, McCracken, Sowden & Ashworth, 2014).
La FP es un proceso cognitivo orientado al cambio de comportamiento a través de notar la influencia directa entre la interacción ambiente-pensamiento y al enfatizar los sentimientos de amplio alcance y otras experiencias psicológicas sobre conductas dirigidas a un objetivo (McCracken & Morley, 2014; Vlaeyen, 2014).
Incluye 6 procesos principales que dan forma a un enfoque terapéutico: defusión de pensamientos actuales, disposición a aceptar, considerando el yo como observador, tomar acción comprometida, la identificación de los valores y la toma de contacto con el momento presente (McCracken & Morley, 2014; Vlaeyen, 2014).
Tiene su base en los modelos operantes y la filosofía de la ciencia, resultado en procesos de intervención cómo: la Terapia de Aceptación y Compromiso, el énfasis en terapéuticas abiertas y compasivas, el aprendizaje experiencial directo, los usos no literales de lenguaje y métodos de cambio de conducta no didácticos (McCracken & Morley, 2014).
El breve inventario de Afrontamiento al dolor (BPCI-2) es la única medida que examina, específicamente, la FP en el contexto de afrontamiento. Al evaluarla, se observa mayor superposición de esta escala que la del manejo tradicional en la aceptación del dolor, sin embargo, las estrategias tradicionales también confluyen en el compromiso con las actividades, disposición del dolor y los valores exitosos, lo que puede dar cuenta de la evidencia en eficacia de ambas estrategias (Vowles, McCracken, Sowden & Ashworth, 2014).
Bibliografía
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Resumen a cargo de de por Ana Roldán (Psicología, INCMNSZ) publicado en http://www.dolorypaliativos.org/art293.asp
Catastrofización
La catastrofización al dolor se define como una forma desadaptativa de afrontar situaciones relacionadas con dolor (Kim, Cho, Kang, Chang, Lee & Yeom, 2015), la cual tiene tres componentes importantes: la rumiación, la magnificación y la indefensión, por lo qué, los pacientes tienen pensamientos de preocupación constante, exageran sobre su dolor y se perciben incapaces de controlarlo (Burns, Ritvo, Ferguson, Clarke, Seltzer & Katz, 2015).
Se han encontrado factores que se relacionan con la catastrofización, como el sexo (mujeres presentan mayores niveles de catastrofización comparado con los hombres) (Kim, Cho, Kang, Chang, Lee & Yeom, 2015), la raza (afroamericanos reportan mayor catastrofización y tenían menor tolerancia al dolor que los estadounidenses blancos) (Forsythe, Thorn, Day & Shelby, 2011), la interferencia del dolor en la vida diaria y síntomas depresivos (Tsui, Samet, Liebschutz, Alcorn, Alford, Mao & Edwards, 2014).
Sin embargo el factor que más se ha asociado con la catastrofización es el desarrollo del dolor. Por ejemplo, en una revisión sistemática realizada en el 2015, se determinó que existe un efecto moderado sobre la relación entre la catastrofización y el dolor crónico después de una artroplastia total de rodilla (Burns, Ritvo, Ferguson, Clarke, Seltzer & Katz, 2015).
Por lo contrario, en un estudio realizado en 1422 pacientes con dolor lumbar tanto agudo como crónico, se evaluó la posible relación entre las puntuaciones de catastrofización, la intensidad del dolor y la discapacidad. En dicha investigación se encontró que el grado de pensamientos catastróficos no se relaciona con la evolución del dolor de espalda y tampoco con la discapacidad (Kovacs, Seco, Royuela, Corcoll-Reixach, Peña-Arrebola, 2012).
Otro tipo de dolor en los que se ha evaluado la catastrofización es en el dolor perineal agudo y persistente. En un estudio realizado en el 2013 se identificó que una alta incidencia de este dolor perineal después del parto, estaba relacionando con las mujeres embarazadas que catastrofizaban, en dicho estudio se sugiere una intervención psicológica temprana bajo el modelo cognitivo conductual (Soares, de Menezes Couceiro, Lima, Lago, Belarmino & de Oliveira, 2013).
Por otro lado, en un estudio realizado en pacientes con dolor de espalda inespecífico (Flink, Boersma & Linton, 2014), se evaluaron las puntuaciones de catastrofización y estado de ánimo depresivo antes, durante y después del tratamiento psicológico orientado a activación gradual, terapia de exposición, y terapia cognitivo-conductual. Los participantes se clasificaron en cuatro grupos: grupo 1 "baja depresión y catastrofización", grupo 2 "alta depresión y catastrofización", grupo 3 "alto de depresión", y grupo 4 "alta catastrofización". Dentro de los resultados, el grupo 2 presento puntuaciones más altas tanto en el estado de ánimo depresivo como en la catastrofización a pesar de la intervención.
Los autores explican que esta falta de mejoría se puede deber a “la flexibilidad psicológica”, que es la habilidad para adaptarse a las demandas de las circunstancias y actuar de manera consistente con los valores personales, a pesar de los pensamientos, emociones y sensaciones que interfieren (Flink, Boersma & Linton, 2014).
Es importante considerar que el tratamiento cognitivo conductual podría no ser suficiente para reducir la catastrofización en el caso de las personas con niveles altos de depresión y catastrofización antes del tratamiento, y la flexibilidad psicológica jugar un papel importante (Flink, Boersma & Linton, 2014).
Bibliografía
Se han encontrado factores que se relacionan con la catastrofización, como el sexo (mujeres presentan mayores niveles de catastrofización comparado con los hombres) (Kim, Cho, Kang, Chang, Lee & Yeom, 2015), la raza (afroamericanos reportan mayor catastrofización y tenían menor tolerancia al dolor que los estadounidenses blancos) (Forsythe, Thorn, Day & Shelby, 2011), la interferencia del dolor en la vida diaria y síntomas depresivos (Tsui, Samet, Liebschutz, Alcorn, Alford, Mao & Edwards, 2014).
Sin embargo el factor que más se ha asociado con la catastrofización es el desarrollo del dolor. Por ejemplo, en una revisión sistemática realizada en el 2015, se determinó que existe un efecto moderado sobre la relación entre la catastrofización y el dolor crónico después de una artroplastia total de rodilla (Burns, Ritvo, Ferguson, Clarke, Seltzer & Katz, 2015).
Por lo contrario, en un estudio realizado en 1422 pacientes con dolor lumbar tanto agudo como crónico, se evaluó la posible relación entre las puntuaciones de catastrofización, la intensidad del dolor y la discapacidad. En dicha investigación se encontró que el grado de pensamientos catastróficos no se relaciona con la evolución del dolor de espalda y tampoco con la discapacidad (Kovacs, Seco, Royuela, Corcoll-Reixach, Peña-Arrebola, 2012).
Otro tipo de dolor en los que se ha evaluado la catastrofización es en el dolor perineal agudo y persistente. En un estudio realizado en el 2013 se identificó que una alta incidencia de este dolor perineal después del parto, estaba relacionando con las mujeres embarazadas que catastrofizaban, en dicho estudio se sugiere una intervención psicológica temprana bajo el modelo cognitivo conductual (Soares, de Menezes Couceiro, Lima, Lago, Belarmino & de Oliveira, 2013).
Por otro lado, en un estudio realizado en pacientes con dolor de espalda inespecífico (Flink, Boersma & Linton, 2014), se evaluaron las puntuaciones de catastrofización y estado de ánimo depresivo antes, durante y después del tratamiento psicológico orientado a activación gradual, terapia de exposición, y terapia cognitivo-conductual. Los participantes se clasificaron en cuatro grupos: grupo 1 "baja depresión y catastrofización", grupo 2 "alta depresión y catastrofización", grupo 3 "alto de depresión", y grupo 4 "alta catastrofización". Dentro de los resultados, el grupo 2 presento puntuaciones más altas tanto en el estado de ánimo depresivo como en la catastrofización a pesar de la intervención.
Los autores explican que esta falta de mejoría se puede deber a “la flexibilidad psicológica”, que es la habilidad para adaptarse a las demandas de las circunstancias y actuar de manera consistente con los valores personales, a pesar de los pensamientos, emociones y sensaciones que interfieren (Flink, Boersma & Linton, 2014).
Es importante considerar que el tratamiento cognitivo conductual podría no ser suficiente para reducir la catastrofización en el caso de las personas con niveles altos de depresión y catastrofización antes del tratamiento, y la flexibilidad psicológica jugar un papel importante (Flink, Boersma & Linton, 2014).
Bibliografía
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Resumen a cargo de Ofelia Citlalli López Jiménez (Psicología, INCMNSZ) publicado en http://www.dolorypaliativos.org/jc165.asp
La falta de sueño afecta las emociones
¿Andas malhumorado?, ¿Sientes que tus emociones están fuera de control y que el mundo se te viene encima?
Probablemente la causa de tu descontrol emocional se debe a que anoche no dormiste lo suficiente.
Así lo sugiere una reciente investigación de la Universidad de Tel Aviv, que reporta haber identificado los mecanismos neurológicos responsables del descontrol emocional y la ansiedad ocasionada por la falta de sueño.
Se sospechaba que la falta de sueño intensifica el procesamiento de las imágenes emocionales y reducía la capacidad del cerebro para ejecutar funciones cognitivas. Pero esta investigación encontró que la falta de sueño no solo impacta en el procesamiento emocional sino que también afecta el procesamiento de las imágenes neutrales.
¿Qué quiere decir esto? Significa que perdemos nuestra neutralidad y la habilidad para separar los eventos e imágenes que son neutrales y las que son importantes, lo que provoca que seamos más propensos a sentirnos ansiosos y con poco control emocional. Sentimos que todo es importante.
Fueron 18 adultos los que participaron en la investigación. Se les tomaron dos rondas de tests mientras se les escaneaba el cerebro. La primera ronda se hizo después de una buena noche de sueño y la segunda ronda se les realizó después de haber pasado toda una noche sin dormir en el laboratorio.
Uno de los tests consistió en pedirle a los participantes que describieran en qué dirección se movia un punto amarillo sobre distintas imágenes distractoras que se clasificaban como imágenes “emocionalmente positivas” (un gato), “emocionalmente negativas” (un cuerpo mutilado), o una imagen “neutral” (una cuchara).
Los sujetos que habían tenido una buena noche de sueño eran capaces de indentificar la dirección del punto sobre las imágenes neutrales más rápido y con mayor precisión, y tenían diferentes respuestas neurológicas (medida con un encefalograma) a los estímulos neutrales y emocionales. En cambio, los sujetos que no habían dormido bien, tenían dificultades para identificar el punto sobre las imágenes neutrales y emocionales, y su actividad neurológica no reflejaba respuestas tan diferenciadas cuando veían las imágenes.
Esto significa, según los científicos, que la deprivación de sueño dispara respuestas emocionales aún cuando las imágenes son neutrales. Esto explicaría el descontrol emocional.
Pero el estudio no acaba aquí. Los científicos hicieron otro experimento para evaluar el efecto de la deprivación de sueño y la habilidad de concentración.
Después de una mala noche de sueño, los participantes estaban distraídos en todas las imágenes (neutrales y emocionales). Por otro lado, sólo se distraían en las imágenes emocionales cuando tenían una buena noche de sueño. Así también las imágenes neurológicas demostraron cambios en la activación de la amigdala, un área cerebral importante en el procesamiento emocional.En este estudio, se les mostró a los participantes una serie de imágenes neutrales y emocionales mientras realizaban una tarea que exigia de su atención. En esta ocasión los investigadores evaluaron la actividad cerebral de los participantes mientras completaban una actividad cognitiva.
Los investigadores concluyen que la falta de sueño afecta nuestra distinción de lo que es emocional y lo que es un evento neutral. Esto provoca que sintamos un huracán de emociones, aún cuando los eventos no son muy importantes y hace que perdamos nuestra habilidad para organizar y descartar la información. Esto también ayuda a entender porqué es tan importante que las personas con trastorno bipolar tengan una buena rutina de sueño.
Así que ya sabes, deja de quedarte despierto hasta tarde (esto va para mi también) y dale más importancia a tu descanso. Así estarás más relajado y tendrás un mejor balance de tus emociones y de tu vida.
Publicado en https://www.psyciencia.com/sientes-que-tus-emociones-estan-descontroladas-quizas-no-estas-durmiendo-bien/
La investigación completa está disponible en la revista Journal of Neuroscience.
¿Es mejor morir en casa?
Dentro de los cuidados paliativos la discusión sobre el mejor lugar para morir continua generando debate y una heterogenicidad de opiniones, según Barbara Gómes, en su artículo Heterogeneity and changes in preferences for dying at home: a systematic review, estas discrepancias sobre la institucionalización de la muerte son las que han generado el movimiento a favor del hospice, en esta revisión sistemática encontraron que la mayoría de los pacientes prefieren morir en casa, y que alrededor de 4/5 de los pacientes mantuvieron la decisión conforme avanzó la enfermedad sin embargo hubo gran variabilidad conforme a estas decisiones, encontrando también que los adultos mayores prefirieron evitar el hogar para morir, en distintos sitios la tendencia en cuidados paliativos es proveer la atención necesaria y procurar la estadía en casa hasta donde sea posible, respetando, una vez más en medida de lo posible, las preferencias del paciente, sin embargo reiteramos que el tema es debatible.
Existe un sinnúmero de estudios con resultados diversos comparando los resultados de morir en el hospital o morir en la casa, por ejemplo, Gomes en un estudio diferente, utilizando la base de datos QUALYCARE encontró que morir en casa es mejor que morir en el hospital en cuanto a sensación de paz y duelo, sin embargo no son los únicos puntos a tomar en cuenta, Yoko Ishii en el artículo “Dificultades de la familia en el cuidado de los pacientes con cáncer al final de la vida en casa” comenta que los cuidadores encontraron difícil cuando el paciente deseaba morir en casa pero ellos no se sentían preparados, siendo el manejo de la sintomatología como fatiga, disnea y dolor de difícil control, un componente estresante con resultados poco satisfactorios tanto para el paciente como para el cuidador. Otros factores que la familia debe tomar en cuenta es la carga de trabajo del cuidado del paciente, el aseo, el horario de los fármacos, etc. Así como el balance entre el trabajo (aporte económico) y el cuidado del paciente.
El impacto emocional en los cuidadores es un factor determinante para el proceso de duelo, respetar la decisión del paciente sobre el lugar preferido para morir es una situación que no siempre ocurre y en ocasiones es debido a la falta de conocimiento o adiestramiento para llevar a cabo el cuidado, el difícil acceso a atención profesional o información o la frustración de la imposibilidad para proveer la ayuda necesaria para el paciente en el control de la sintomatología, Lorrianne Topf nos comenta en el articulo When a Desired Home Death Does Not Occur: The Consequences of Broken Promises, que en muchas ocasiones los cuidadores le hicieron esta promesa al paciente sin saber lo que realmente implicaba el cuidado, que en ocasiones, el morir en casa parecía buena idea en el momento, sin embargo, la situación que se presentó en casa los orillo a romper esta promesa, el tiempo invertido en el cuidado, el desgaste físico y emocional, la logística, la falta de acceso a servicios y asesoría profesional, etc. Al acercarse el final de la vida, la decisión de llevar al paciente al hospital en busca de un mejor control, muchas veces resulta en la muerte del paciente en el hospital, que, a pesar de ser descrita como tranquila, deja a los familiares o cuidadores con la sensación de no haber cumplido su promesa, lo que condiciona sentimiento de culpa a largo plazo y aumento del sufrimiento tanto para el paciente como para los cuidadores
Como menciona Daniel Munday en el artículo Choice and place of death: individual preferences,uncertainty, and the availability of care, para el paciente, la elección del lugar preferido para morir comúnmente es la casa, de un 40 a un 90% de los pacientes responden esto, sin embargo, la decisión en muchas ocasiones está pensada en escenarios ideales, y muchos pacientes reconocen que conforme se acerca el final de la vida estas circunstancias cambian, así como el lugar preferido para la muerte, por lo que la información completa veraz y oportuna, así como la planeación adelantada del cuidado es sumamente importante para determinar el mejor sitio para el paciente
Es evidente que la accesibilidad a los servicios de cuidados paliativos en casa es necesaria y cuando ésta no es posible, la atención del paciente y de los cuidadores se dificulta, resultando en la solicitud para la atención el en hospital, en donde en general, como comenta Frederika E. Witkamp, los síntomas son mejor tratados, sin embargo, el aspecto emocional es menos atendido.
Otra preocupación de la atención en casa es el acortar el pronóstico de vida del paciente, sin embargo, en un estudio realizado por Murakami, Going back to home to die: does it make a difference to patient survival?, concluye que la evidencia no indica que esto suceda por lo que la atención en casa o en hospital representará el mismo tiempo de sobrevida para el paciente, así como Mirko Riolfi concluye, que la instauración de los servicios de cuidados paliativos, cuando son accesibles, redujeron el número de visitas de los pacientes al final de la vida al hospital, aunque, la instauración de sintomatología de difícil control llevo a los pacientes a ser hospitalizados
Existen muchos otros aspectos a considerar, como los económicos, tanto para el paciente como para los sistemas de salud, Sun Jung Kim en Does hospital need more hospice beds? Hospital charges and length of stays by lung cancer inpatients at their end of life: A retrospective cohort design of 2002–2012 concluye que el aumento de números de camas destinadas para la atención de pacientes al final de la vida disminuyó de forma importante los costos de la atención, por lo que es digno de análisis para el equipo de salud y será importante para determinar políticas de salud pública
Como conclusión personal, es difícil determinar de forma tajante que el hospital o la casa sean el mejor lugar para morir, desde mi punto de vista, el mejor lugar para morir se debe definir en función de los recursos disponibles, la disposición, el tiempo para la planeación adelantada y educación, y la capacidad del equipo de salud y cuidadores para el control de la sintomatología, considero importante que los cuidadores estén informados que los procesos al final de la vida son dinámicos y que muchas veces tendrán que tomar decisiones que no siempre coincidan con los deseos del paciente, sin dejar de tener presente que es en búsqueda de lo mejor para el mismo
Es necesario desarrollar una herramienta multidimensional para valorar el riesgo beneficio de estar en casa o en hospital, así como elementos para ayudar a la educación en los escenarios posibles para facilitar la toma de decisiones en los momentos clave al final de la vida
Bibliografía
Heterogeneity and changes in preferences for dying at home: a systematic review; Barbara Gomes et al; BMC Palliative Care 2013, 12:7
Is dying in hospital better than home in incurable cancer and what factors influence this? A population-based study; Gomes et al; BMC Medicine (2015) 13:235
A Family’s Difficulties in Caring for a Cancer Patient at the End of Life at Home in Japan; Yoko IshiiIshii et al; Vol. 44 No. 4; October 2012
When a Desired Home Death Does Not Occur: The Consequences of Broken Promises; Lorrianne Topf et al; Journal Of Palliative Medicine; Volume 16, Number 8, 2013
Dying in the Hospital: What Happens and What Matters, According to Bereaved Relatives; Frederika E. Witkamp; Journal of Pain and Symptom Management; Vol. 49 No. 2 February 2015
Going back to home to die: does it make a difference to patient survival?; Murakami et al. BMC Palliative Care (2015) 14:7
Choice and place of death: individual preferences, uncertainty, and the availability of care; Daniel Munday et al; J R Soc Med 2007;100:211–215
Effectiveness of palliative home-care services in reducing hospital admissions and determinants of hospitalization for terminally ill patients followed up by a palliative home-care team: A retrospective cohort study; Mirko Riolfi et al; Palliative Medicine 2014, Vol. 28(5) 403 –411
Does hospital need more hospice beds? Hospital charges and length of stays by lung cancer inpatients at their end of life: A retrospective cohort design of 2002–2012; Sun Jung Kim et al; Palliative Medicine 2015, Vol. 29(9) 808– 816
Resumen de Journal Club a cargo de Francisco Garzón G. (Algología, INCMNSZ) publicado en http://www.dolorypaliativos.org/jc161.asp
Existe un sinnúmero de estudios con resultados diversos comparando los resultados de morir en el hospital o morir en la casa, por ejemplo, Gomes en un estudio diferente, utilizando la base de datos QUALYCARE encontró que morir en casa es mejor que morir en el hospital en cuanto a sensación de paz y duelo, sin embargo no son los únicos puntos a tomar en cuenta, Yoko Ishii en el artículo “Dificultades de la familia en el cuidado de los pacientes con cáncer al final de la vida en casa” comenta que los cuidadores encontraron difícil cuando el paciente deseaba morir en casa pero ellos no se sentían preparados, siendo el manejo de la sintomatología como fatiga, disnea y dolor de difícil control, un componente estresante con resultados poco satisfactorios tanto para el paciente como para el cuidador. Otros factores que la familia debe tomar en cuenta es la carga de trabajo del cuidado del paciente, el aseo, el horario de los fármacos, etc. Así como el balance entre el trabajo (aporte económico) y el cuidado del paciente.
El impacto emocional en los cuidadores es un factor determinante para el proceso de duelo, respetar la decisión del paciente sobre el lugar preferido para morir es una situación que no siempre ocurre y en ocasiones es debido a la falta de conocimiento o adiestramiento para llevar a cabo el cuidado, el difícil acceso a atención profesional o información o la frustración de la imposibilidad para proveer la ayuda necesaria para el paciente en el control de la sintomatología, Lorrianne Topf nos comenta en el articulo When a Desired Home Death Does Not Occur: The Consequences of Broken Promises, que en muchas ocasiones los cuidadores le hicieron esta promesa al paciente sin saber lo que realmente implicaba el cuidado, que en ocasiones, el morir en casa parecía buena idea en el momento, sin embargo, la situación que se presentó en casa los orillo a romper esta promesa, el tiempo invertido en el cuidado, el desgaste físico y emocional, la logística, la falta de acceso a servicios y asesoría profesional, etc. Al acercarse el final de la vida, la decisión de llevar al paciente al hospital en busca de un mejor control, muchas veces resulta en la muerte del paciente en el hospital, que, a pesar de ser descrita como tranquila, deja a los familiares o cuidadores con la sensación de no haber cumplido su promesa, lo que condiciona sentimiento de culpa a largo plazo y aumento del sufrimiento tanto para el paciente como para los cuidadores
Como menciona Daniel Munday en el artículo Choice and place of death: individual preferences,uncertainty, and the availability of care, para el paciente, la elección del lugar preferido para morir comúnmente es la casa, de un 40 a un 90% de los pacientes responden esto, sin embargo, la decisión en muchas ocasiones está pensada en escenarios ideales, y muchos pacientes reconocen que conforme se acerca el final de la vida estas circunstancias cambian, así como el lugar preferido para la muerte, por lo que la información completa veraz y oportuna, así como la planeación adelantada del cuidado es sumamente importante para determinar el mejor sitio para el paciente
Es evidente que la accesibilidad a los servicios de cuidados paliativos en casa es necesaria y cuando ésta no es posible, la atención del paciente y de los cuidadores se dificulta, resultando en la solicitud para la atención el en hospital, en donde en general, como comenta Frederika E. Witkamp, los síntomas son mejor tratados, sin embargo, el aspecto emocional es menos atendido.
Otra preocupación de la atención en casa es el acortar el pronóstico de vida del paciente, sin embargo, en un estudio realizado por Murakami, Going back to home to die: does it make a difference to patient survival?, concluye que la evidencia no indica que esto suceda por lo que la atención en casa o en hospital representará el mismo tiempo de sobrevida para el paciente, así como Mirko Riolfi concluye, que la instauración de los servicios de cuidados paliativos, cuando son accesibles, redujeron el número de visitas de los pacientes al final de la vida al hospital, aunque, la instauración de sintomatología de difícil control llevo a los pacientes a ser hospitalizados
Existen muchos otros aspectos a considerar, como los económicos, tanto para el paciente como para los sistemas de salud, Sun Jung Kim en Does hospital need more hospice beds? Hospital charges and length of stays by lung cancer inpatients at their end of life: A retrospective cohort design of 2002–2012 concluye que el aumento de números de camas destinadas para la atención de pacientes al final de la vida disminuyó de forma importante los costos de la atención, por lo que es digno de análisis para el equipo de salud y será importante para determinar políticas de salud pública
Como conclusión personal, es difícil determinar de forma tajante que el hospital o la casa sean el mejor lugar para morir, desde mi punto de vista, el mejor lugar para morir se debe definir en función de los recursos disponibles, la disposición, el tiempo para la planeación adelantada y educación, y la capacidad del equipo de salud y cuidadores para el control de la sintomatología, considero importante que los cuidadores estén informados que los procesos al final de la vida son dinámicos y que muchas veces tendrán que tomar decisiones que no siempre coincidan con los deseos del paciente, sin dejar de tener presente que es en búsqueda de lo mejor para el mismo
Es necesario desarrollar una herramienta multidimensional para valorar el riesgo beneficio de estar en casa o en hospital, así como elementos para ayudar a la educación en los escenarios posibles para facilitar la toma de decisiones en los momentos clave al final de la vida
Bibliografía
Heterogeneity and changes in preferences for dying at home: a systematic review; Barbara Gomes et al; BMC Palliative Care 2013, 12:7
Is dying in hospital better than home in incurable cancer and what factors influence this? A population-based study; Gomes et al; BMC Medicine (2015) 13:235
A Family’s Difficulties in Caring for a Cancer Patient at the End of Life at Home in Japan; Yoko IshiiIshii et al; Vol. 44 No. 4; October 2012
When a Desired Home Death Does Not Occur: The Consequences of Broken Promises; Lorrianne Topf et al; Journal Of Palliative Medicine; Volume 16, Number 8, 2013
Dying in the Hospital: What Happens and What Matters, According to Bereaved Relatives; Frederika E. Witkamp; Journal of Pain and Symptom Management; Vol. 49 No. 2 February 2015
Going back to home to die: does it make a difference to patient survival?; Murakami et al. BMC Palliative Care (2015) 14:7
Choice and place of death: individual preferences, uncertainty, and the availability of care; Daniel Munday et al; J R Soc Med 2007;100:211–215
Effectiveness of palliative home-care services in reducing hospital admissions and determinants of hospitalization for terminally ill patients followed up by a palliative home-care team: A retrospective cohort study; Mirko Riolfi et al; Palliative Medicine 2014, Vol. 28(5) 403 –411
Does hospital need more hospice beds? Hospital charges and length of stays by lung cancer inpatients at their end of life: A retrospective cohort design of 2002–2012; Sun Jung Kim et al; Palliative Medicine 2015, Vol. 29(9) 808– 816
Resumen de Journal Club a cargo de Francisco Garzón G. (Algología, INCMNSZ) publicado en http://www.dolorypaliativos.org/jc161.asp
Calidad de vida
La evaluación de la calidad de vida ha sido un tema de conflicto debido a la dificultad de evaluar los distintos ámbitos que conforman la vida del ser humano, objetivizar dichos ámbitos representa un verdadero reto por lo que se han elaborado distintos cuestionarios que hacen un intento por evaluar de una forma sistematizada y global lo que se considera que impacta directamente en la vida de un individuo, entendiéndolo como calidad de vida.
La Organización Mundial de la Salud define calidad de vida como la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normas y sus inquietudes. Se trata de un concepto amplio que está influido de un modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno.
La evaluación de las nuevas intervenciones y de las ya existentes en el área de la salud requieren el conocimiento de la evaluación del individuo sobre la mejoría en su estado de salud por lo que la En general, un gran número de intervenciones en el área de la salud van encaminadas a lograr un cambio directo en la calidad de vida, la medición de este impacto se vuelve fundamental, tanto para la toma de decisiones sobre el tipo de padecimientos a tratar, como para establecer los tratamientos que ofrezcan mejores resultados.
En un estudio en el que participaron 244 pacientes con diagnósticos de desórdenes musculoesqueléticos crónicos se midió la calidad de vida con el instrumento Short Form-12 Health Survey en el que demostraron que 8 semanas de tratamiento con terapia física mejoró en general la calidad de vida.
Otro ejemplo en el que se determina el impacto de un padecimiento en la calidad de vida es un estudio en el que se evalúa el impacto de la neuralgia postherpética en la calidad de vida mediante los cuestionarios ZBPI, SF12, HADS y uno de discapacidad no validado, otros ejemplos de distintos esfuerzos por dicha evaluación, en este estudio se concluyó que afecta de forma importante la calidad de vida, sobretodo encontrando puntajes mayores para depresión.
Existen otros factores además de la patología en sí que afectan la calidad de vida, el estrés financiero ha sido identificado como un factor importante, sobre todo en pacientes con cáncer avanzado, incluso en ocasiones mayor que el padecimiento en sí, como fue demostrado por Laurent et al, en un estudio en el que mide calidad de vida mediante Edmonton Symptoms Assestment Scale, psychosocial distress Hospital Anxiety and Depression Scale HADS y QOL (Functional Assessment of Cancer Therapy-General FACT-G.
Múltiples intervenciones han demostrado impacto sobre la calidad de vida, mejorando la percepción del paciente y logrando así mejores resultados globales de la intervención, en dolor de espalda baja, Andrea Schaller et al. Ha demostrado que la actividad física es benéfica y tiene impacto directo en la calidad de vida, así como Pedro Ángel Baena-Beato et al. Demuestran que la terapia acuática también tiene un impacto positivo referido por los pacientes.
En conclusión, la medición de la calidad de vida es un aspecto complicado debido a la complejidad de la integración y objetivización de los aspectos subjetivos de los individuos, se han creado distintos y múltiples instrumentos con este propósito, sabiendo que el impacto que las intervenciones o los padecimientos representan para el paciente es primordial para la evaluación de la eficacia de los tratamientos.
Distintos estudios se han realizado para medir este impacto, tanto sobre factores que provoca un padecimiento como el dolor, y los derivados de él, como la carga económica, y el impacto que tienen diversas intervenciones, como el ejercicio y terapias como la acuática para el dolor de espalda.
Bibliografía
Effect on health-related quality of life of a multimodal physiotherapy program in patients with chronic musculoskeletal disorders; Cuesta-Vargas et al. Health and Quality of Life Outcomes 2013, 11:19
The effect of chronic pain on life satisfaction: Evidence from Australian data; Paul McNamee, Silvia Mendolia; Social Science & Medicine 121 (2014) 65-73
Prevalence and impact on quality of life of post-herpetic neuralgia in Frenchmedical centers specialized in chronic pain management: The ZOCAD study; B. Laurent, E. Vicaut; Médecine et maladies infectieuses 44 (2014) 515–524
Financial Distress and Its Associations With Physical and Emotional Symptoms and Quality of Life Among Advanced Cancer Patients; Marvin Delgado-Guay, Jeanette Ferrer; July 23, 2015 as 10.1634/theoncologist.2015-0026
Physical activity and health-related quality of life in chronic low back pain patients:a cross-sectional study; Schaller et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:62
Aquatic therapy improves pain, disability, quality of life, body composition and fitness in sedentary adults with chronic low back pain. A controlled clinical trial; Pedro Ángel Baena-Beato et al; Clinical Rehabilitation 2014, Vol. 28(4) 350–360
Resumen de Journal Club cargo de Francisco Garzón G. (Algología, INCMNSZ) publicado en http://www.dolorypaliativos.org/jc155.asp
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Preocupación: ¿hasta cuando sirve preocuparnos?
Si nos preocupamos excesivamente, la ansiedad se eleva y se generan pensamientos reiterativos que dejan de ser funcionales: ya no buscan una solución al problema, solo ocasionan malestar.
La preocupación es parte de nuestra vida, ya que sin ella no podríamos ocuparnos de resolver situaciones, problemas, planificar una solución para eventos futuros, o movilizarnos para realizar algo determinado. Por lo que la preocupación como proceso es altamente funcional si, luego de pensar sobre un mismo tema reiteradamente, realizamos hechos concretos para resolver uno o más problemas específicos. Es decir, la preocupación nos sirve ya que genera ansiedad funcional para aprontarnos a la resolución de un problema y así adaptarnos a nuestro medio de un modo más eficaz.
Pero, ¿qué sucede si nos preocupamos excesivamente y continuamos con esa actitud por períodos prolongados? Sucede que la ansiedad comienza a elevarse y percibimos un malestar, probablemente angustia, o alguna emoción displacentera asociada a los pensamientos reiterativos, que dejan de ser funcionales para comenzar a ser rumiativos: ya no buscan una solución, sino que son asociaciones sobre un mismo tema que generan ansiedad, pensamientos distorsionados y malestar emocional, sin funcionalidad alguna. Esta actividad de nuestro cerebro y nuestra mente deja de ser adaptativa para generarnos más problemas, emociones negativas y pensamientos catastróficos a futuro, por estar la ansiedad implicada.
La mente
En estos casos, donde este tipo de pensamiento disfuncional, rumiativo, hace uso de nosotros, “nos domina” y nos hace sentir que no podemos hacer nada, parece que solo quedara someternos a dejar correr los pensamientos y sentir emociones negativas.
STOP: Podemos detener este modo de operar de nuestra cognición, implicado en muchos trastornos, aunque no necesariamente debemos tener un trastorno para ser rumiativos o preocuparnos en exceso.
Podemos, para hacer un uso correcto de nuestra mente, en principio, comprender que los pensamientos son hechos mentales y no son la realidad, sino que son productos de nuestro procesamiento mental: un pensamiento catastrófico es solo eso, un pensamiento. A este hecho lo conocemos como descentramiento cognitivo. Aceptar y reconocer esto calma muchísimo y baja la ansiedad percibida por la preocupación.
LA ANSIEDAD COMIENZA A ELEVARSE Y PERCIBIMOS UN MALESTAR, PROBABLEMENTE ANGUSTIA, O ALGUNA EMOCIÓN DISPLACENTERA ASOCIADA A LOS PENSAMIENTOS REITERATIVOS
Entonces, ante la preocupación excesiva conviene:
- Pasar a la acción resolviendo o modificando algo del entorno relacionado con la preocupación que nos acontece.
- Percibir y comprender que los pensamientos son hechos mentales y no la realidad misma.
- Evitar no sirve. Sin embargo, podemos reconocer los pensamientos reiterativos y distraernos con otra actividad; o bien, situarnos en el momento presente con distintas técnicas (la meditación, la Mindfulness) o simplemente distraernos con una actividad que nos genere satisfacción, hasta tanto podamos resolver con hechos el motivo específico que nos preocupa.
- Aceptar las emociones y pensamientos sin pretender controlarlos, ya que este tipo de control hace que aumente la preocupación y por lo tanto la ansiedad.
Por sobre todo, lo más importante es hacer, pasar a la acción, y dejar de creer que pensando las situaciones se resuelven. Se necesita nuestra intervención en el medio ambiente para modificar variables y así resolver o cambiar el motivo de nuestra preocupación.
Autor: Lic. Diego M. Herrera, Psicólogo clínico (MN: 63.686), Universidad de Buenos Aires. Coordinador del Dto. de Neurociencias de E.I.C.C.
Artículo publicado por Asociación Educar en https://www.psyciencia.com/preocupacion-hasta-cuando-sirve-preocuparnos/ previamente publicado en Asociación Educar, una institución especializada en el entrenamiento neurocientifico
Bibliografía:
- Beck, Aaron T., David Clarck , “Terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad”, Ed. Desclee de Brouwer (versión 2012 español).
- Leahy R.L. Holland S.T. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press.
- Hofmann S.G. DiBartolo P.M. (1997). Techniques of cognitive therapy. En I.D. Yalom & W.T. Roth (Eds.), Treating Anxiety Disorders (pg. 57-82). San Francisco: Jossey-Bass.
- Barlow D. (1988). Anxiety and its Disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York, Guilford Press.
- Barlow D.H. Di Nardo P.A. (1991). The diagnosis of Generalized Anxiety Disorder: development, current status, and future directions. En R.M. Rapee & D.H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety. Generalized anxiety disorder and mixed anxiety – depression (pg. 95-118). New York: The Guilford Press.
- Caballo V.E. Mateos Vilchez (2000). El tratamiento de los trastornos de ansiedad a las puertas del siglo XXI. Psicología Conductual. 8 (2), 173-215.
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